Sluta nu med sammanslagningar och sånt

Sammanslagningen av sjukhusen i Malmö och Lund har verkligen blivit en följetong i skånsk media. Det började med projektet som kallades ProLuMa (Profilering Lund Malmö) under 2008 och 2009. I slutet av 2009 fattades ett plötsligt beslut om sammanslagning av de båda sjukhusen. Skånes universitetssjukhus, SUS, skulle skapas på två månaders varsel. Detta föranledda en hel del protester, både i sakfrågan och kring beslutsprocessen. Nu fortsätter profileringen av de båda sjukhusen som alltså numera huserar i en och samma förvaltning. Och kring denna profilering stormar det också rejält. Ja, det är faktiskt rena cirkusen ibland när den högsta ledningen byter fot nästan dagligen.

Frågan om en sammanslagning av sjukhusen i Lund och Malmö har funnits med minst sedan Region Skåne bildades 1998. Det har dock alltid fallit på starkt motstånd från profession och i viss mån lokala politiska företrädare. Skälet till att en sammanslagning diskuterats har varit frågan om det är vettigt att konkurrera om patienter och medel till högspecialiserad vård och spetsforskning inom en och samma sjukvårdshuvudman, och mellan två sjukhus med två mils mellanrum. Och det är det ju inte. Så när sammanslagning tidigare har avförts från diskussionen har man istället gått vidare med en samordning specifikt av forskning och högspecialiserad vård i så kallade Högspecialiserade kompetenscentrum (HKC). Det arbetssättet liknar väldigt mycket det som senare föreslogs i en statlig utredning om universitetsmedicinska centrum (UMC). Man skulle lite förenklat kunna säga att UMC kan jämföras med en sammanslagning av samtliga HKC i en organisation. Och den delen av beslutet om Malmö och Lund är väldigt positiv. Men vid sidan av samordningen av forskning och högspecialiserad vård finns, och ska finnas, i Malmö och Lund två fullvärdiga akutsjukhus med stora patientunderlag och goda förutsättningar att fortsätta utvecklas som två olika sjukhus i två olika sjukhusstäder. Så borde ju också beslutet ha sett ut, naturligtvis. Samordna det som måste samordnas, och låt bli det andra.

Så varför kan det vara dåligt att ha för mycket verksamhet i en och samma förvaltning. Varför ligger inte alla sjukhus i Skåne i en och samma förvaltning? Eller alla sjukhus i Sverige, för den delen? För det är ju lätt att tro, när man hör många företrädare att det inte finns nån hejd på vilka stordriftsfördelar vi kan få ut, bara vi skapar större enheter. Och jag tror i stor utsträckning att det är precis tvärtom.

Det finns naturligtvis många skäl till att en verksamhet kan bli effektivare och billigare om man samordnar och slår ihop olika enheter. Man kan utnyttja gemensamma resurser och teknologi bättre, man får bättre möjligheter att specialisera sig och det blir lättare att planera en verksamhet med större patientunderlag (ju större underlag, desto större chans att utfallet blir som man förväntar sig; ”de stora talens lag”). Lägg till samordnad administration, gemensamma upphandlingar och ökade möjligheter till samverkan mellan olika verksamheter om de finns under samma tak så har vi ett ganska övertygande case för att ju större en enhet kan vara desto bättre är det. Men det finns också flera skäl till att en verksamhet riskerar att bli sämre om den blir alltför stor och alltför koncentrerad. Drar vi det för långt tvingas vi lägga ner alla vårdcentraler och flytta in även den verksamheten på våra sjukhus, som vi dessutom måste bedriva i en gemensam förvaltning i hela Skåne. Så varför föreslår ingen det?

Det stora problemet handlar naturligtvis om problem med ledning och styrning av en stor organisation. Det som brukar heta ”långa beslutsvägar”, som leder till ineffektivitet, kroniska bristsituationer och långa väntetider på att någon annan ska göra nåt som en tredje måste vänta på innan nånting kan utföras som en fjärde har beställt. Och sånt blir inte bättre av att verksamheterna, som på SUS, rent geografiskt befinner sig på helt olika ställen. Så har vi genomsnittssjukan. I en stor organisation som fungerar ”i stort sett bra” kan det finnas verksamheter som fungerar alarmerande dåligt utan att ledningen tycker det är en större katastrof och insatserna kan bli därefter. Ju större en verksamhet är, desto mer perifera blir verksamhetens problemområden.

Så finns ju också själva produktionsaspekten. Ju mer standardiserade produkter en verksamhet producerar, desto större kan vi anta att stordriftsfördelarna är. Men ju mer man pysslar med specialbeställda och individuellt anpassade produkter, desto större problem blir stordriften. Det får olika implikationer på olika delar av vården, men generellt kan sägas att en behandlingsplan alltid är individuellt anpassad efter en patients totala sjukdomsbild, ålder, kön, storlek etc.

Slutsatsen blir varken att all vård ska bedrivas av enskilda läkarpraktiker på stan eller att fler jättesjukhus måste skapas. Ökad specialisering krävs inom specialistvården, ökad samordning krävs inom kunskaps- och kompetensförsörjningen, samtidigt som vården måste bli bättre på att se och organisera sig efter patientens väg genom vården, snarare än varje moment för sig. (Jag är själv en varm anhängare av utvecklingsarbetet inom Lean healthcare.) Den forskning som finns på området säger att ett sjukhus bör ha någonstans mellan 300 och 600 vårdplatser. Nånstans där går gränsen för när stordriftsfördelar försvinner och stordriftsnackdelar inträder. Dvs ju fler vårdplatser utöver 600 stycken på ett och samma sjukhus, desto mindre kostnadseffektiv blir vården. På SUS finns 1800. (På Sahlgrenska 2300. Karolinska 1700.) Sjukhusen i Malmö och Lund var alltså var för sig redan innan sammanslagningen egentligen för stora enheter för att vara optimalt effektiva. Lägg därtill all kraft som en sammanslagning tar från det övriga utvecklingsarbetet och det är lätt att dra slutsatsen att den här sammanslagningen aldrig borde ha ägt rum. Man borde ha nöjt sig med att samordna den högspecialiserade vården och spetsforskningen.

Nu fortsätter istället galenskapen. Sjukhusledningen med flera har fått uppdraget att ytterligare profilera sjukhusen i Malmö och Lund. Det behövs inte, de är var för sig tillräckligt stora och har tillräckligt stora patientunderlag för att fungera som två separata fullvärdiga akutsjukhus. Det innebär inget slöseri att organisera sig så. Tvärtom. Men likväl är det vad man vill ägna sig åt. Mer omorganisation, sammanslagning och profilering. Och bland annat kom förslaget om att göra Malmö till ett traumasjukhus och Lund till ett cancersjukhus. Det innebär inte bara att sätta upp nya skyltar på väggarna, utan skulle innebära en stor överflyttning av högkvalificerade verksamheter från Lund till Malmö. Ett traumasjukhus måste ha omfattande beredskap och kompetens på i princip alla områden. Så det blir såklart kraftiga reaktioner från människor som under lång tid byggt upp nationellt och internationellt framstående verksamheter i Lund och som nu får beskedet att det är inte säkert om den verksamheten ska finnas kvar i sin nuvarande form. Så spär regionledningen på med att byta fot i frågan tre gånger på en vecka och cirkusen är ett faktum. Och brasklappen blir ju: Blir det lättare eller svårare att behålla och rekrytera kvalificerad personal i en verksamhet som omges av stor osäkerhet kring framtiden? Den stora risken om man går fel är kompetensflykt. Och den kompetensen som finns hos våra medarbetare är våra verksamheters absolut viktigaste resurs. Det är stora värden som sätts på spel när framtiden för Region Skånes kronjuveler blir föremål för fria spekulationer i media. Och när förändringar sker utan stöd hos nyckelpersoner i verksamheten. Störst förlorare blir inte personalen, de hittar jobb nån annanstans, utan patienterna. Sluta nu.