Fokus på vårdplatsfrågan

Det här är en viktig artikel som lyfter en av de viktigaste frågorna inom svensk sjukvård just nu. Åtminstone på kort till medellång sikt, nämligen vårdplatsfrågan. Två parallella processer, ständiga rationaliseringskrav och omställningen mot allt mer öppenvård har lett till stadigt allt färre vårdplatser under lång tid. Och vid de tillfällen, vilket inte alls är sällan, det är rent medicinskt motiverat att byta slutenvård (då patienten bor på sjukhuset, dvs behöver en vårdplats) mot öppenvård (då patienten bor hemma, ej behov av vårdplats) så är den utvecklingen positiv, både för patienterna och för landstingens ekonomi.

Men vad vi ser är att behovet av slutenvård de facto är större än antalet vårdplatser. Det leder till trängsel och överbeläggningar på sjukhusen, till att människor skrivs ut för tidigt eller skrivs in för sent och till att vissa människor inte alls får tillgång till slutenvård. Det leder i sin tur till sämre patientsäkerhet, sämre vårdkvalitet och sämre arbetsmiljö på sjukhusen. Billigare blir det inte heller, då besparingar i patientsäkerhets- och kvalitetshänseende är ett säkert sätt att dra på sig nya stora vårdkostnader längre fram. Att vi fortfarande inte kan erbjuda uteslutande enkelrum på våra infektionskliniker, trots att alla vet hur viktigt det är för att förhindra att vårdrelaterade infektioner sprids är bara ett av många absurda exempel på vårdplatsbristens konsekvenser.

Slutenvård är den dyraste vårdformen, den kräver både mycket personal, mycket utrustning och stora lokaler. Det innebär att när stora summor ska sparas så är det stor risk att just vårdplatser plockas bort. Samtidigt behövs naturligtvis i många fall slutenvården då den ger möjligheter till mer intensiva och avancerade behandlingar (samt övervakning) som inte öppenvården ger. Därför är det allvarligt när vi idag ser att just bristen på vårdplatser har blivit de stora akutsjukhusens allra största problem.

Så när vår nationellt ansvarige politiker, Lena Hallengren, tillsammans med sjukvårdspolitiker från de tre storstadsregionerna, lyfter vårdplatsfrågan i en debattartikel så är det viktigt och bra. Förhoppningsvis kommer det mera. I artikeln lyfts fem förslag fram.
1. Använd ekonomiska överskott i stat och landsting till fler vårdplatser - inte till skattesänkningar.
2. Förbättra samverkan kring multisjuka äldre mellan landsting och kommuner.
3. Effektivisera vårdens arbetssätt - mer specifikt skriv inte in folk för tidigt inför en operation. (Men effektivt utnyttjande av vårdplatser handlar naturligtvis om betydligt mer insatser än så. Utskrivningsrutiner, lokaler, personalutnyttjande etc.)
4. Hälsofrämjande insatser för en snabbare läkeprocess - mer specifikt se till så att människor som ska opereras slutar röka först.
5. Förbättra vårdhygien och förebygg vårdrelaterade infektioner.

Allt det där är viktigt och bra, men här kommer ändå några bonusförslag till det fortsatta arbetet:

6. Ge specialistklinikerna ansvar för och ekonomiska incitament att tömma akutmottagningen på patienter som ska läggas in.Akuten har sina akutvårdsavdelningar, där akuta insatser kan utföras. Men när en patient är färdigbehandlad på akutmottagnignen ska han eller hon hem eller vidare till annan vårdnivå. Det märkliga här är att akutmottagnignen har ansvar för en patient tills dess att den lämnar mottagningen, inte tills dess att den är utskrivningsklar. Internt inom sjukhusen finns alltså en uppdelning av (kostnads-)ansvaret för patienterna som inte följer modellen som sedan finns mellan sjukhusen och kommunerna, där kommunerna övertar finansieringsansvaret i samma stund som patienten är utskrivningsklar, oavsett om man lyckats ordna plats i sina egna vårdboenden eller ej. Den modellen bör gälla även inom sjukhusets väggar. Ett ytterligare sätt för detta praktiseras i England, där målen för akutsjukvården (bla max 4 timmar för en patient på en akutmottagning) görs till ett mål för hela sjukhuset och där ersättningen för en lyckad prestation också faller ut till hela sjukhuset. Det är en viktig del i de förslag vi har lagt i Region Skåne om en så kallad akutvårdsgaranti.
Men viktigast, om vårdplatsbristen finns bortom, och inte på, akutmottagningen, så är det där den ska åtgärdas.

7. Höj statusen för akutmedicin och ställ seniora läkare i första linjen.
Om den första bedömningen blir korrekt minskar antalet undersökningar, antalet inläggningar och antalet behandlingar, utan att vårdresultatet blir sämre. Den plats där stor erfarenhet gör som allra störst nytta är vid intaget på akuten för att göra den första bedömningen av patienten och fatta beslut om insatser och undersökningar. Är det någonstans vi ska betala höga löner till våra läkare, för att få dit de mest erfarna, så är det där. Detta är en självklarhet i England, men även på exempelvis S:t Görans sjukhus i Stockholm.

8. Inför en socioekonomisk och behovsrelaterad viktning av sjukhusvården så att storstäderna får en bättre möjlighet att matcha behoven i sitt upptagningsområde. Viktigt inte minst i Malmö.

9. Inför storregioner fort som tusan. Specialistvårdens utveckling och kunskapstillväxten inom hälso- och sjukvården utesluter förekomsten av smålandsting i framtiden. Redan idag, men ännu mer framöver, kommer en stor del av landstingens resurser inte bara vara för små, utan även användas ineffektivt bara på grund av för små patientunderlag, rekryteringsproblem, oförmåga att ta del av teknisk utveckling och nya metoder etc. Och specialistvård med resursproblem är i princip samma sak som färre vårdplatser. Med storregioner kan resurser frigöras för att bland annat bygga fler (eller låta bli att lägga ner) vårdplatser.

10. Statens ansvar. Och här finns mycket att titta på. Staten skulle genom sina normeringsverktyg, Socialstyrelsen och SBU, kunna ta fram golvnivåer för antalet vårdplatser i relation till exempelvis antalet medborgare i upptagningsområdet för olika specialiteter. Man skulle kunna införa stimulansmedel för en utökning av antalet vårdplatser. (Problemet med sådana åtgärder är att de även riskerar att påverka den positiva minskningen av antalet vårdplatser, dvs när de fullt ut är ersättningsbara med öppenvårdsinsatser).
Men framförallt så tror jag att staten i större grad måste se hälso- och sjukvården som ett viktigt finansiellt prioriteringsområde. När sjukvprdens resursbehov ökar till följd av att vi lever längre och kan bota fler med ofta allt dyrare behandlingar, så är staten den aktör som kan göra prioriteringar mellan försvaret, sjukvården, skolan, infrastrukturen och allt annat som ryms i statens budget. Landstingen och regionerna kan inte det. Där innebär mer pengar till sjukvården alltid att mer skatteintäkter måste in (eftersom sjukvårdens kostnader omfattar nästan hela budgeten). Storregioner är det ena sättet att göra sjukvårdens finansiering robustare, ett ökat statligt finansieringsansvar det andra. (Men det får vara slut på såna där riktade satsningar och öronmärkningar nu. De leder faktiskt inte till särskilt mycket gott. Låt staten normera och landstingen/regionerna utföra, så får vi den bästa vården.)

Och allt detta skrivet ur perspektivet "hur möta det existerande behovet av vårdplatser". Viktigast i ett längre perspektiv är ju egentligen att så mycket det går minska behovet av slutenvård. Då är det alltjämt folkhälsoarbete och en utbyggnad av primärvården som är det mest centrala.